今年“两会”前，由北京大学中国经济研究中心主办了“中国医改研讨会”。

　　鉴于话题敏感，当日讨论会并未对公众开放。昨日记者获悉了讨论会上的相关内容。

　　该讨论会吸引了卫生部、原劳动保障部、地方卫生厅局官员、医院管理层等医改制定者和实践者们参加。

　　新医改总体目标是到2020年要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括公共卫生和医疗服务体系、医疗保障制度体系、药品供应保障体系、医疗卫生机构管理体制和运行机制。同时，恢复公益性亦是新医改方案传递出的信息。

　　尽管大体框架已明晰，但如何落实、如何制定操作性的配套措施，还处于酝酿中。其中，公立医院管理体制如何改革、大卫生部如何构建、管办分离如何实现等关键性问题还存在争议和讨论。

　　“收支两条线”面临挑战

　　供需兼补已成新医改方案的内容，但如何使得补供方(医院)的投入真正落实到需方(患者)身上，在减轻看病费用和公益性前提下，又如何保证医院服务的效率、谁来监督政府投入的效果？这些问题一直是补需方观点持有者提出的质疑。

　　卫生部党组书记高强也甚为担忧。

　　讨论会上，高强表示：“投供方和投需方的最终目的都是要投到需方，但是如何把两者结合好？卫生系统内部还没有相应提出一些解决措施。”

　　高强举例解释，比如合作医疗，政府如果把30元钱、50元钱或者100元钱直接投到需方，便能让群众看到实实在在的利益；但是如果投到医院，怎样才能保证把利益进一步转移到群众身上？　

　　“收支两条线”的改革思路得到卫生部门的支持，但高强也看到挑战。

　　“医院收支两条线的改革，对恢复医疗机构的公益性、减轻群众的负担肯定是有益的；但是收支两条线实施之后，如何保证医疗系统的效率呢？”高强进一步分析，现在大医院已经人满为患，如果医生缺乏积极性，这样的问题就更严重，就可能出现有些国家类似的情况，比如拍一个CT几个月都排不上队。　

　　新医改方案中，已明确了政府投入“供方”的重点在农村和社区，并且政府经费保障要与医疗机构的服务质量效率挂钩，即服务多，服务好，政府的经费就能保障；相反，服务不好，政府就不提供经费保障。

　　服务的数量和质量应该如何衡量？

　　“卫生部至今还没有提出可操作的指导性意见，当然也就无法让地方各级单位进一步实施。”高强表示，“既要能够控制医疗机构创收的冲动，又要能够调动他们提供服务的积极性，确实不容易找到一个较好的结合点。”

　　对上述难点，讨论会上，高强还是给出了相关建议。

　　如由政府来核定医院的工资总额，在保证工资总额不至于太低的前提下，允许医院自己调动工资总额之内的积极性，多劳多得，优劳优得。

　“需要先在某些地区试点。”高称。

　　“大卫生”更进一步？

　　目前出台的机构改革方案中，原药监局已归属卫生部管理范围。但从各方反映看来，这仍不“解渴”。

　　构建“大卫生”的前提是厘清现有各部门的卫生行政权限边界。对此，中国医师协会副会长朱宗涵指出了四个关键性权力归属问题。

　　他认为，今后首先要明确的是，经费谁来管？医疗卫生有两部分经费，一是医疗保障的经费即医保经费。那是由劳动和社会保障部门管，还是卫生部门管？

　　二是直接给卫生事业部门的经费，由卫生部门管，还是由负责拨款的财政部门直接管？

　　第三，“由于价格体系是控制卫生费用的重要手段，建议把卫生服务定价权由发改委授给卫生部。因为医疗卫生价格体系改革太复杂，由卫生行政部门负责更有效率。”朱表示。

　　第四，医保由谁来管？目前国际上有两种模式，一是一个部门统一管理医疗保障和医疗卫生服务，二是医保由单独的部门管理。

　　会上，对上述四个卫生行政管理权限问题，有不同的观点和解决方案。

　　“理想的状况是把人事、钱、基建、价格等都归到统一的部门管。”对“大卫生”，中国红十字会副会长、原卫生部副部长朱庆生如是理解，但表示“这很难实现。”

　　他表示，卫生部门目前起码要争取公共财政投入卫生领域的钱，尤其是按项目投入而不是一般性预算投入的部分，不能只是发改委和财政部说了算。

　　讨论会上，去年在中央政治局第35次集体学习中，主讲者之一、中华医学会副会长刘俊称，他把医疗卫生系统可以分为筹资保障、医疗卫生服务、行政管理三个不同功能的子系统，按不同归属分出了不同的卫生管理模式——大部制(一个部门管理三个子系统)；中部制(卫生服务体系和管理监督体系分开)；小部制(各子系统都由不同部门管理)等。

　　不仅是“卫生口”感觉权力不集中，职能交叉，医保领域也有同样感受。

　　“责权不统一是最根本的问题。不光医疗服务领域这样，在医疗保障领域也是这样。”劳动和社保部医疗保险司副司长李忠表示，“社会保险领域很小的政策，都要跟财政商量，它不同意，就一票否决。”

　　医疗和医保的统一问题

　　高强直言：“当前医疗服务体系和医疗保障体系是分开管理的。那么，关于医疗费用的问题，应该属于谁的责任？”

　　他认为，卫生部门负责提供医疗服务，如果服务质量不高，出了医疗事故，卫生部门当然责无旁贷；而群众负担费用的高低，不应该是卫生部门的责任，而应该是医疗保障部门的责任。

　　“但现在看病贵被认为是卫生部门的责任，这样的界定并不准确。”高强称，并表示：“如果实行大部制，一个部门既管医疗服务，又管医疗保障，那当然应该承担全部责任。”

　　对于“医疗服务和医疗保障，统一在哪个部门”这个敏感话题，李忠表示，“这是次要的，关键是要有在两者之间的制约机制。在一个部门内部制约或者在不同的部门之间互相制约都可以。”“关键是医疗和医保两方而言，各自应该集权。”

　　目前，医疗保险和医疗救助实际分散在社保部、卫生部、民政部、保监会等四个部门管理，“这一定要整合，整合到哪儿没关系。”李忠表示要实现医保统一管理。

　　中国工程院院士巴德年直接建议：把医保部门纳入卫生部门管理。

　　但参会的世卫组织驻华代表处官员汤胜蓝认为，应该设立一个独立于卫生和社保部门的半政府机构来管理医疗保险，包括新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险、医疗救助。

　　朱宗涵认为，国外的两种方式都可以考虑，但无论谁来管，都应该另外成立非营利的医疗保险经办机构。